ORGANISME DEMANDEUR
Raison Sociale* :
N° SIRET* :
Adresse* :
Code postal* :
Ville* :
Téléphone fixe* :
Téléphone portable*
Mail* :
Représenté par* :
Fonction :
CARACTÉRISTIQUES DE LA MANIFESTATION
Nom de la manifestation* :
Activité / Type* :
Date*
Horaires de début* :
Horaires de fin*
Lieu de la manifestation* :
Nom et fonction du contact sur place :
Téléphone du contact :
Local mis à disposition des secours: OUI NON
Repas des secouristes fournis (cf note de bas de page) : OUI NON
Electricité: OUI NON
Eau courante: OUI NON
CIRCUIT
OUINON
Si oui : OUVERT FERME
Superficie :
Risques particuliers :
NATURE DE LA DEMANDE
Effectif prévisible :
Horaires de présence du public* :
Public : AssisDeboutDynamiqueStatique
Personnes ayant des besoins particuliers : Présence de personnes handicapées OUINON
Présence de VIP : OUINON
CARACTERISTIQUE DE L'ENVIRONNEMENT / ACCES AU SITE
Structure permanente
Structure non permanente
Type de structure (bâtiment, salle en dur, chapiteaux...) :
Voies publiques : OUI NON
Dimensions de l'espace naturel ( en hectare):
Distance de brancardage :
Longueur de la pente du terrain :
Autres conditions d'accès difficiles ? Précisez :
DELAIS D'INTERVENTIONS DES SECOURS PUBLICS
≤ 10 minutes
> 10 minutes et ≤ 20 minutes
> 20 minutes et ≤ 30 minutes
> 30 minutes
STRUCTURE(S) DE SERVICE PUBLIC A PROXIMITE
Centre de secours de :
Hôpital / Clinique de :
Médecin :
Numéro de téléphone :
STRUCTURE(S) SUR PLACE
InfirmierAmbulancier privéSAMUSapeurs-PompiersSMURPoliceGendarmerieAgents de Sécurité
Autre :
DOCUMENTS À JOINDRE À VOTRE DEMANDE
Arrêté municipal ou préfectoral
Avis de la commission de sécurité
Plan et annuaire du site
Commentaires (facultatif) :
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