ORGANISME DEMANDEUR

Raison Sociale* :
N° SIRET* :
Adresse* : Code postal* : Ville* :
Téléphone fixe* : Téléphone portable* Mail* :
Représenté par* : Fonction :

CARACTÉRISTIQUES DE LA MANIFESTATION

Nom* : Activité / Type* :
Date* Horaires à couvrir* : de à
Lieu de la manifestation* : CP* : Ville* :
Nom et fonction du contact sur place : Téléphone :

Local mis à disposition des secours : OUI NON
Repas des secouristes fournis (cf note de bas de page) : OUI NON
Electricité : OUI NON
Eau courante : OUI NON

CIRCUIT

OUINON

Si oui : OUVERT FERME
Superficie :
Risques particuliers :

NATURE DE LA DEMANDE

Effectif prévisible :
Horaires de présence du public* :
Public :
AssisDeboutDynamiqueStatique

Personnes ayant des besoins particuliers :
Présence de personnes handicapées OUINON
Présence de VIP : OUINON

CARACTERISTIQUE DE L'ENVIRONNEMENT / ACCES AU SITE

Structure permanenteStructure non permanente
Type de structure (bâtiment, salle en dur, chapiteaux...) :
Voies publiques : OUI NON
Dimensions de l'espace naturel ( en hectare): Distance de brancardage :
Longueur de la pente du terrain :
Autres conditions d'accès difficiles ? Précisez :

DELAIS D'INTERVENTIONS DES SECOURS PUBLICS
≤ 10 minutes
> 10 minutes et ≤ 20 minutes
> 20 minutes et ≤ 30 minutes
> 30 minutes

STRUCTURE(S) DE SERVICE PUBLIC A PROXIMITE
Centre de secours de : Hôpital / Clinique de :
Médecin : Numéro de téléphone :

STRUCTURE(S) SUR PLACE
InfirmierAmbulancier privéSAMUSapeurs-PompiersSMURPoliceGendarmerieAgents de Sécurité
Autre :

DOCUMENTS À JOINDRE À VOTRE DEMANDE

Arrêté municipal ou préfectoral
Avis de la commission de sécurité
Plan et annuaire du site

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