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Diplômes et Brevets sportifs détenus :
Numéro, date et lieu de l'obtention de : C.F.A.P.S.E. (Premiers Secours en Équipe) ou A.F.C.P.S.A.M (Premiers Secours avec Matériel) ou P.S.E1 (Premiers Secours en Équipe - Niveau 1) :
Numéro, date et lieu d'obtention d'autres mentions :
Organisme ou association ayant préparé le candidat :
Numéro de Siret :

Copie de la carte d'identité valide (recto-verso) :
Copie du certificat de compétences de secouriste P.S.E1 et votre dernier justificatif attestant du maintien des compétences de secouriste :
Attestation de suivi de formation à la formation BNSSA - fournit par l'organisme de formation :
Pour les mineurs, merci de joindre une autorisation parentale ou une ordonnance d'émancipation :

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